Меню
ГлавнаяТерапевтические направленияЗаболеванияГипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)


Описание заболевания
Полезные советы

Что такое перинатальная энцефалопатия?

Перинатальные поражения нервной системы у новорожденных – ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединѐнных в общую группу по времени воздействия повреждающих факторов. К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Антенатальный период начинается с 22 недели внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта. Интранатальный период включает в себя акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка. Неонатальный период подразделяется на ранний неонатальный (соответствует первой неделе жизни ребенка) и поздний неонатальный (от 8-х по 28-е сутки жизни включительно) периоды.

Почему возникает перинатальная энцефалопатия?

Перинатальная энцефалопатия является частым осложнением патологии беременности и родов. Это состояние обусловлено, как правило, кислородным голоданием центральной нервной системы, возникающее при различных отклонениях течения сложного для ребенка перинатального периода. Перинатальные повреждения мозга составляют более 60% всей патологии нервной системы раннего детского возраста, и непосредственно участвуют в развитии таких заболеваний, как детский церебральный паралич, эпилепсия, минимальная мозговая дисфункция. В зависимости от степени повреждения центральной нервной системы, а так же от наличия правильного и своевременного лечения, возможны различные исходы перинатальной энцефалопатии - треть пациентов, как правило, требует минимальной реабилитационной поддержки для выздоровления, треть нуждается в серьезном, в том числе и медикаментозном лечении, а треть даже при грамотно и длительно оказываемой медицинской помощи, все равно в дальнейшем будет иметь те или иные нарушения здоровья.

Среди причин перинатальных поражений мозга ведущее место занимает внутриутробная и интранатальная (в родах) гипоксия плода, второе по значимости место принадлежит фактору механической травматизации ребенка в процессе родов – как правило, в сочетании с той или иной выраженностью, предшествующей внутриутробной гипоксии. Также в структуру этиопатогенетических факторов перинатальной патологии включают инфекционные (в том числе вирусные) и токсико-метаболические варианты поражения нервной системы. Таким образом, среди факторов, обусловливающих перинатальное поражение ЦНС, выделяют следующие:

  • Внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода
  • Гипоксия плода в родах
  • Механическая травматизация в процессе родов
  • Инфекционные (вирусные) факторы
  • Токсические факторы
  • Наследственные факторы
  • Сочетание перечисленных факторов

Среди факторов риска перинатальной энцефалопатии у детей, большой удельный вес принадлежит материнской заболеваемости, которая по данным многочисленных исследований, не только нарушает преконцепционное здоровье, то есть здоровье, отвечающее за рождение здорового потомства, родительской пары, но и оказывает непосредственное негативное влияние на плод.

При изучении структуры общей патологии беременных женщин в динамике последних пяти лет, отмечается значительный рост их заболеваемости, в первую очередь, за счет увеличения частоты сахарного диабета и болезней щитовидной железы. Во время беременности эти заболевания приводят к плацентарной недостаточности и нарушению всасываемости и усвоения питательных веществ через плаценту, а также дефициту транспорта кислорода и углекислоты, что проявляется синдромом задержки развития плода, внутриутробной гипотрофией, незрелостью легких и сурфактанта. Установлено, что снижение маточно-плацентарного кровотока служит объективным показателем гипоксического поражения мозга.

Чем проявляется перинатальная энцефалопатия?

Клинически перинатальная энцефалопатия проявляется несколькими симптомокомплексами, наиболее частыми из которых являются: «задержка моторного и психического развития», «гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром мышечной дистонии», «судорожный синдром», «синдром поражения ствола мозга».

Что такое задержка психомоторного развития и как ее лечить?

Самый сложный период в жизни ребенка - это период младенчества. Темпы роста и развития младенцев просто стремительны. В то же время, ребенок рождается с далеко еще не законченным развитием всех органов и тканей, которые уже после рождения постепенно совершенствуются и приближаются по своему строению и функциям к органам взрослого человека, поэтому подробное изучение основных сторон развития ребенка первого года жизни является насущной необходимостью для детских врачей всех специальностей. Прослеживая развитие малыша от периода новорожденности до 1 года, специалисты ориентируются на антропометрические данные ребенка, его психомоторное развитие (двигательную активность), речевое развитие, формирование навыков и умений.

Исходя из особенностей психомоторного статуса здорового новорожденного ребенка, внимательно прослеживая во времени угасание врожденных рефлексов и приобретение двигательных и социальных навыков, можно оценить на сколько правильно и гармонично протекает развитие малыша на первом году жизни.

Задержка психомоторного развития и становления двигательных навыков наблюдается при различных наследственных заболеваниях, у детей с патологией центральной нервной системы, приводящей к формированию стойких двигательных нарушений, вплоть до детского церебрального паралича. При этом под задержкой понимается отставание в развитии на 2 и более месяцев. Особое внимание следует уделять детям с регрессом ранее приобретенных двигательных и психоречевых навыков, что может свидетельствовать о дегенеративных заболеваниях нервной системы.

Легкая (темповая) форма задержки развития часто встречается у недоношенных детей, при хронических не неврологических болезнях, рахите. При умеренных и тяжелых задержках рекомендуется провести специальное обследование и лечение.

Немедикаментозная коррекция психомоторных задержек у детей первого года жизни включает:

Физическую реабилитацию: разнообразный лечебный массаж, лечебную гимнастику, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), Войта-терапию; упражнения в воде и гидромассаж; сухую иммерсию (имитация невесомости); физиотерапию (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия)

Психолого-педагогическую коррекцию: коррекционную (кондуктивная) педагогику; психотерапевтическую коррекцию в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру»); музыкотерапию, эстетотерапию; тактильно-кинестетическую стимуляцию. Для недоношенных детей особенно рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией, что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов.

Медикаментозную терапию, которую применяют неврологи с целью коррекции двигательного и психического развития на первом году жизни, в основном, представлена пептидными препаратами, которые запускают эндогенные механизмы компенсации и возвращают ребенка к нормальному развитию.

Что такое синдром мышечной дистонии и как его лечить?

Тонусные нарушения у младенца могут быть локальными (связанными с одной группой мышц) или распространенными (связанными с несколькими мышечными группами). По характеру изменения мышечного тонуса они подразделяются на гипотонию (сниженный тонус), гипертонус (повышенный тонус) и дистонию (неправильное сочетание повышенного и пониженного тонуса).

Типичным и наиболее часто встречающимся локальным тонусным нарушением можно считать младенческую кривошею.

Кривошея, как правило, бывает обусловлена негрубым недоразвитием или травматическим повреждением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и корешков, выходящих из С5 - С6 сегментов спинного мозга или добавочного нерва, к возрасту 6-9 месяцев кривошея обычно исчезает. Однако легкие симптомы кривошеи можно обнаружить и в более старшем возрасте. Ощущается сопротивление при повороте в противоположную пораженной мышце сторону.


В качестве лечения вашему ребенку могут назначить аппликации, электрофорез или обкалывание траумелем, ректальные свечи вибрукол, укладки головы в правильное положение с помощью подушки "баранки".

Мышечная гипотония (синдром «вялого ребенка») проявляется главным образом уменьшением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема (появления разболтанности в суставах). В тяжелых случаях гипотония оказывает влияние на позу ребенка: крайним выражением диффузной мышечной гипотонии является «поза лягушки». Синдром «вялого ребенка» может иметь место при большом спектре заболеваний: тяжелые не неврологические заболевания, рахит, тяжелая перинатальная гипоксия (кислородная недостаточность) и родовая травма, приводящие к формированию церебрального паралича, нарушения обмена веществ, нервно-мышечные болезни, аномалии развития и дегенеративные заболеваний нервной системы, хромосомные синдромы, некоторые формы эндокринной патологии.



Диффузная мышечная гипотония часто встречается при наследственной патологии. В таком случае возможно присоединение недостаточной прибавки в весе и росте, эпилептических приступов, эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения. Выраженное снижение мышечного тонуса часто встречается у недоношенных детей, причем к 3-6 месяцам у них возможна трансформация гипотонии в спастический синдром.

При выраженной стойкой мышечной гипотонии, особенно в сочетании с задержкой психомоторного развития, необходимо проведение регулярных реабилитационных курсов (массаж, ЛФК, физиотерапия, гидро и бальнеотерапия, иглорефлексотерапия, логопедические занятия, медикаментозное лечение).

Мышечный гипертонус может проявляться от незначительного (не затрудняющего движения и развитие) до выраженного вплоть до спастического синдрома (крайняя форма гипертонуса). Повышение мышечного тонуса может сочетаться с активацией тонических рефлексов и задержкой угасания безусловных рефлексов.


  

Тонические рефлексы в сочетании с повышенным мышечным тонусом оказывают патологическое влияние на позу ребенка. Такая картина зачастую наблюдается у недоношенных и незрелых детей, а также при формировании детского церебрального паралича. В последнем случае безусловные рефлексы могут даже усиливаться.

 
    

Дистонии и гиперкинезы (неправильные, лишние, вычурные и избыточные движения) - данные клинические проявления часто появляются отсрочено, после 3-6 месяцев жизни, но могут отмечаться и с рождения.

Гиперкинезы, как правило, характеризуют поражение подкорковых ядер головного мозга, которые часто сочетаются с другими неврологическими симптомами (например, с тугоухостью). Как гипертонус, так и дистонии, формируя длительные неправильные позовые установки у ребенка, с течением времени приводят к деформациям скелета малыша. Поэтому при наличии двигательных нарушений, помимо невролога, такого ребенка обязательно должен наблюдать ортопед.

С момента установления диагноза рекомендуется начать курс восстановительного лечения. Проведение восстановительной терапии (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, отсутствии эпилептических пароксизмов и др.) включает массаж, лечебную физкультуру, ортопедические укладки, физиотерапевтическое лечение, гидро и бальнеотерапию, иглорефлексотерапию, логопедические занятия, занятия в сенсорных комнатах.

Методики раннего развития и медикаментозную терапию выбирают индивидуально, в зависимости от выраженности синдрома и сочетания его с задержкой развития, гиперкинетическим и дистоническим синдромами.

Медикаментозная терапия, назначаемая с целью коррекции мышечного тонуса у детей на первом году жизни, подразделяется на препараты, снижающие мышечный тонус (антиспастические препараты) и препараты, корригирующие мышечную гипотонию.

Что такое гипертензионно-гидроцефальный синдром и как его лечить?

В норме прирост окружности головы на 1 году жизни составляет 11-12 см:

  • За первый триместр жизни окружность головы увеличивается на 4 см (1.5 см/месяц)
  • За второй триместр жизни - на 3 см (1 см/месяц)
  • За второе полугодие жизни окружность головы увеличивается 3-4 см (0.5 см/месяц)

Патологический прирост окружности головы как симптом гидроцефалии развивается вследствие закупорки ликворных путей на различных уровнях и при нарушении взаимоотношений между процессами выработки и всасывания спинномозговой жидкости.

Гидроцефалия:

 

Врожденная гидроцефалия - заболевание, которое формируется у плода во время беременности и ребенок рождается уже больным. Основные причины врожденной гидроцефалии – пороки развития, реже внутриутробная инфекция, значительно реже причиной гидроцефалии является кровоизлияние в желудочки мозга у плода.

Приобретенная гидроцефалия - болезнь формируется после рождения ребенка, иногда на самых ранних сроках жизни. Причинами приобретенной гидроцефалии являются внутрижелудочковые кровоизлиянии, инфекция с поражением центральной нервной системы – менингиты, энцефалиты, черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга.

Клинические симптомы внутричерепной гипертензии:

  • Изменения в поведении ребенка: беспокойство, частый и монотонный плач, запрокидывание головы, частое срыгивание
  • Задержка психического, моторного и психоречевого развития
  • Раскрытие сагиттального шва более 0.5см, выбухание, напряжение большого родничка
  • Изменения формы черепа с высоким лбом (башенный череп) или с резко выступающим затылочным бугром в сочетании с избыточным приростом окружности головы, преобладание окружности головы над окружностью груди
  • Симптом Грефе, "застойные" изменения на глазном дне
  • Повышение мышечного тонуса, преимущественно в кистях и стопах
  • Тремор (дрожание) кистей рук с тенденцией к их раскрытию

 

Помимо гидроцефалии, обладателями черепа «гидроцефальной формы» с большой окружностью головы могут быть дети со следующими состояниями:

  • Рахит
  • Конституционально большеголовые дети
  • Младенцы с синдромальными состояниями и наследственными заболеваниями 

Для адекватной оценки ситуации необходимо всегда сопоставлять окружность головы с окружностью груди, оценивать размеры головы у родителей ребенка, ориентироваться на результаты дополнительных методов исследования (осмотр глазного дна, НСГ, КТ, МРТ).

Медикаментозная терапия, для коррекции гидроцефального синдрома на первом году жизни, в основном, представлена препаратами диуретического и сосудистого действия.

Гидроцефалия - это заболевание, которое лечит не невролог, а нейрохирург. Без консультации нейрохирурга невролог принимать решение о лечении гидроцефалии не может. Если по каким-либо причинам, оперативное лечение гидроцефалии ребенку не показано, невролог с нейрохирургом наблюдают такого пациента вместе.

Недостаточный прирост окружности головы отмечается при прогрессирующих наследственно-дегенеративных заболеваниях, при органических поражениях с тяжелым течением (вторичная микроцефалия - когда не растет мозг и из-за этого замедляется рост черепа), при краниостенозах (патология костей черепа, требующая оперативного лечения у нейрохирурга).

Следует обратить внимание на то, что скорость зарастания большого родничка у каждого ребенка строго индивидуальна, и, скорее связана с особенностями минерального обмена, чем с патологией нервной системы. Сохранение открытого большого родничка к концу второго полугодия жизни малыша при отсутствии неврологических жалоб не является причиной для большого беспокойства, так же как ускоренное закрытие большого родничка ни в коем случае не является причиной для прекращения плановой профилактики рахита у младенца.

Что такое судорожный синдром и как его лечить?

В практике детского невролога есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

Особую сложность представляет выявление и дифференциация различных пароксизмальных состояний в младенческом возрасте. Для выбора правильной тактики лечения необходимо различать пароксизмальные состояния эпилептической и неэпилептической природы, однако, четко разграничить причину пароксизмов и их прогноз может только опытный невролог-эпилептолог.

Аффективно-респираторный пароксизм представляет собой кратковременную остановку дыхания на высоте плача с побледнением или посинением кожных покровов. Необходимо дифференцировать аффективно-респираторные пароксизмы с синдромом апноэ (прекращения дыхания), который часто встречается у недоношенных и незрелых младенцев, а также у детей с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ствола мозга. Для четкой дифференциации проводят исследование полисомнографию, позволяющую с помощью одновременной регистрации ЭЭГ, электрокардиограммы и спирограммы (графика дыхания) определить, что является первопричиной нарушения дыхания у малыша. Сами по себе, аффективно-респираторные пароксизмы не являются эпилептическими, однако частота их дальнейшей трансформации в эпилепсию довольно высока.

Пароксизмальные нарушения сна представляют собой достаточно большую группу состояний, которые необходимо дифференцировать как с не неврологическими болезнями, так и с эпилептическими пароксизмами. Наиболее характерные представители пароксизмальных нарушений сна – ночные кошмары, во время которых малыш резко и пронзительно начинает кричать и плакать, не пробуждаясь при этом полностью и мало реагируя на окружающее. Наличие часто повторяющихся ночных кошмаров может указывать на неблагополучие психической сферы ребенка.

Фебрильные судороги являются самым распространенным вариантом пароксизмальных состояний в детском возрасте. Фебрильные судороги (ФС) - это пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде судорожных припадков у детей грудного и раннего возраста при температуре тела не менее 37,8—38,5°С. ФС имеют повышенную вероятность трансформации в эпилепсию.

Выделяют типичные и атипичные ФС. Первые имеют небольшую продолжительность (до 15 минут), генерализованный характер (вовлечены все конечности, кратковременно утрачивается сознание); показатели психомоторного развития ребенка обычно соответствуют возрастным, нет типичных изменений на ЭЭГ. При атипичных ФС продолжительность приступа составляет более 15 минут (до нескольких часов), имеется преимущественная заинтересованность конечностей с одной стороны; иногда после приступа возникают Тоддовские парезы – преходящая мышечная слабость в конечностях, заинтересованных судорогой (в 0,4% случаев), на ЭЭГ нередки эпилептические очаговые изменения.

Неонатальные судороги (НС), возникают в течение первых 4 недель жизни доношенного новорожденного (с 1-го по 28-й день) и несколько позже у недоношенных. Неонатальные судороги довольно сложно отличить по клиническим проявлениям от доброкачественных движений ребенка - их наличие устанавливается с помощью ЭЭГ с видеозаписью. Наиболее тяжелый прогноз имеют миоклонические приступы и могут свидетельствовать о дебюте ранней тяжелой эпилепсии.

Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми судорожными приступами, вызывающими нарушение двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга. Распространенность эпилепсии среди детского населения составляет около 10 случаев на 1000 детей.

Эпилепсия - это очень неприятное, но очень распространенное неврологическое заболевание, особенно в детском возрасте. Помимо создания угрожающих жизни младенца состояний при затяжных и осложненных судорожных припадках, эпилепсия приводит к отдаленным негативным последствиям, нарушая познавательное, психо-социальное и двигательное развитие ребенка. Современные противосудорожные препараты дают возможность контролировать большинство форм эпилепсии, но родители боятся давать их детям из-за плохой репутации противосудорожных препаратов старших поколений, опасаясь их побочных эффектов. Все ваши опасения нужно обсудить со специалистом. Не лишайте из-за своих предрассудков своего ребенка здорового будущего.

Какими бывают симптомы поражения ствола мозга и чем их лечат?

Мозговой ствол, или ствол головного мозга - традиционно выделяющийся отдел головного мозга, представляющий собой протяжённое образование, продолжающее спинной мозг.  


 

В стволе мозга сконцентрированы жизненно-важные центры, отвечающие за дыхание, глотание, сердечную деятельность, согласованные движения глаз и т.п. У новорожденных с неврологическими проблемами деятельность этих центров может быть недостаточно сформирована или повреждена. Недооценка симптомов поражения ствола головного мозга может привести к критическим последствиям.

Бульбарные, псевдобульбарные расстройства у детей с поражением нервной системы отмечаются с рождения. Проявляются вялым сосанием, затем начинают поперхиваться слюной и пищей, захлебываться, пища выливается через нос, изменяется тонус языка, нарушается формирование речи.

Глазодвигательные расстройства очень характерны для детей младенческого возраста с патологией ЦНС. Спектр возможных нарушений включает в себя нистагм (дрожание глазных яблок), различные виды косоглазия. Крайне важно выделение из этой группы пациентов – слабовидящих, так как глазодвигательные нарушения могут являться первыми симптомами нарушения зрительной функции (например, так называемый, «плавающий нистагм слепых»). Пациенты нуждаются в совместном наблюдении невролога и офтальмолога.

Нарушения дыхания и сердечного ритма – также характерны для пациентов с нарушенной функцией стволовых структур. Особенно подвержены нарушениям (выпадениям) дыхания или апноэ и аритмиям младенцы, родившиеся недоношенными и маловесными. В такой ситуации принципиальной задачей является дифференциальная диагностика неврологических и не неврологических (кардиологических, дыхательных) причин выявленных нарушений. Такие пациенты требуют тщательной диагностики и наблюдения невролога, пульмонолога, кардиолога и ЛОР-врача.

Обязательно спросите специалистов о наличии стволовых нарушений у вашего малыша. Их последствия могут быть очень грозными (например, дыхательные нарушения по типу апноэ обуславливают синдром внезапной младенческой смерти, а нарушения глотания и хронические "поперхивания" приводят к тяжелейшим аспирационным пневмониям), но при правильном и тщательном уходе (правильная поза ребенка во время сна, кормление с приподнятым головным концом и специальная диета) неприятностей можно избежать даже без дополнительных лекарственных препаратов.

Все ли отклонения в развитии младенца требуют специального лечения?

Вариантами нормы на первом году жизни являются следующие события:

  • Физиологический тремор - ритмичные подергивания ручек или подбородка во время крика или кормления. В норме имеет место у половины детей в возрасте до 3 месяцев. Часто тремор наблюдается у недоношенных новорожденных до 6 месяцев
  • Физиологическая астазия-абазия - с 2 до 5 месяцев ребенок при "подвешивании" не опирается на плоскость ногами, поджимает их, в соответствии с этим и нет шаговых движений (в связи с угасанием рефлекса опоры)
  • Яктация - укачивающие (самоуспокаивающие) движения туловища и/или головы, появляющиеся у ребенка преимущественно перед сном, характерны для детей, воспитывающихся без попечения родителей
  • Комплекс оживления – разнообразные хаотичные движения, сопровождающие эмоциональные, как правило, позитивные «всплески». Особенно характерны для детей с иммобилизованными конечностями (например, получающими лечение гипсованием или ортопедическими аппаратами

Таким образом, все дети с перинатальной энцефалопатией нуждаются в длительном динамическом наблюдении специалистов и проведении индивидуально подобранных повторных курсов восстановительного лечения, с интервалом не более 3 месяцев и с регулярным контролем его эффективности, в течение первого года жизни условиях амбулаторных реабилитационных центров, отделений стационаров и районных поликлиник.

Однако, для того чтобы реабилитационный процесс был непрерывным, специалистов здравоохранения недостаточно - необходимо вовлекать в реабилитационный процесс семью ребенка. Профессионалы, заинтересованные в результате своего труда, с удовольствием проведут обучение матерей основам занятий ЛФК, грудничкового плавания, методикам раннего развития детей. Вопреки укоренившемуся мнению, восстановительное лечение детей с перинатальной патологией нервной системы должно начинаться сразу после постановки диагноза, и прекращаться только после того как ребенок по всем параметрам физического, моторного и психоречевого развития «догонит» своих сверстников.



О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы


Для того, чтобы самостоятельно разобраться в соответствии развития вашего малыша возрастным нормам, необходимо эти нормы знать, поэтому в данном разделе мы приводим для вашего внимания основные критерии нормального развития ребенка первого года жизни.

Антропометрические данные (масса тела, рост, окружность головы, груди) служат ориентиром темпов роста и развития малыша, отражают особенности его питания, а главное, помогают привлечь внимание к определенным отклонениям в его росте и развитии.

Физическое развитие ребенка представляет собой последовательный процесс роста, обусловленный увеличением массы тела, длины, развитием отдельных частей тела и биологического созревания ребенка соответственно его возрастному периоду.

Длина тела (рост) доношенного новорожденного ребенка колеблется от 46 до 56 см. Средний рост мальчиков составляет 50,7 см, девочек - 50,2 см.

Примерная длина тела (ДТ) ребенка первого года жизни рассчитывается по формуле:

ДТ (для первых трех месяцев жизни) = ДТ (при рождении) + 3 × N, где:

ДТ - длина тела; N - число месяцев жизни; а 3 см. - средняя ежемесячная прибавка длины тела в первом квартале младенчества

Для второго квартала ежемесячное увеличение роста составляет 2,5 см., для третьего квартала - 2 см. В четвертом квартале рост увеличивается в среднем на 1 см. ежемесячно. 

В течение первого года жизни младенцы вырастают в среднем на 25 - 27 см. Рост годовалого ребенка составляет 75 - 77 см. 

Масса тела - это основной антропометрический показатель, который у большинства зрелых доношенных новорожденных колеблется в пределах 2700 - 4000 г.

По данным большого количества исследований средний вес новорожденного мальчика составляет 3200 - 3500 г. (средний — 3493 г.), новорожденной девочки - 3200 - 3400 граммов (средний - 3348 г.)

Формула для ориентировочного расчета массы тела ребенка первого полугодия:

Масса тела (МТ) = МТ (при рождении) + 800 × N, где: 

МТ - ориентировочная масса тела ребенка; 800 г. - средняя прибавка массы тела в течение первого полугодия; N - возраст ребенка в месяцах (от 1 до 6)

Еще два важных антропометрических показателя - окружности головы и груди. 

Окружность головы доношенного новорожденного в среднем равна 34 см. За год окружность головы увеличивается примерно на 12 см. В первые месяцы жизни голова растет очень интенсивно. К концу 1-го месяца жизни окружность головы увеличивается на 1,5 - 2 см., последующий ежемесячный прирост окружности головы соответствует 1,5 - 1 см. 

Окружность головы (ОГ) измеряют одной и той же сантиметровой лентой, по линии, проходящей через наиболее выступающие бугры костей черепа (через затылочный бугор сзади и через надбровную линию спереди). 

По формуле можно ориентировочно провести расчет окружности головы (ОГ) ребенка до 1 года:

ОГ (для первого полугодия) = ОГ (при рождении) + 1,5 × N;

ОГ (для второго полугодия) = ОГ в первом полугодии + 1,0 × N; где N - количество месяцев жизни.

Окружность грудной клетки у доношенного новорожденного ребенка составляет 32 - 35 см. и в норме на 1,5 - 2 см. меньше окружности головы. К трехмесячному возрасту обычно это соотношение выравнивается, т.е. окружность груди равна окружности головы, а затем это соотношение изменяется за счет более интенсивного развития грудной клетки и увеличения ее размеров. Измеряется окружность грудной клетки следующим образом: сантиметровая лента накладывается сзади под углами лопаток, идет вперед и спереди, захватывая нижний край околососковых кружков. В среднем окружность грудной клетки у новорожденного малыша за год увеличивается на 16 см.

  

Для определения пропорциональности (гармоничности) физического развития младенцев используют специальные индексы.

Массо-ростовой индекс - отношение массы тела к росту (при рождении). При норме индекс должен превышать 6, если он менее 6, это свидетельствует о врожденной гипотрофии, т.е. недостаточности веса, если более 7 - об его избыточности. 

Сопоставление окружностей головы и грудной клетки: при рождении окружность головы на 1,5 - 2 см. больше окружности грудной клетки, в 3 месяца эти окружности равны, к 1 году окружность грудной клетки больше окружности головы на столько сантиметров, сколько лет ребенку.

Для контроля окружности головы и груди малыша лучше приобрести собственную сантиметровую ленту и пользоваться только ей - современные измерительные приборы имеют большие различия в величине делений. 

Таблица 1. Средняя прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни (ВОЗ, 2006)

Возраст, мес.

Прибавка роста за месяц, см.

Прибавка роста за истекший период, см.

Месячная прибавка массы тела, гр.

Прибавка массы тела за истекший период, гр.

1

3

3

600

600

2

3

6

800

1400

3

2,5

8,5

800

2200

4

2,5

11

750

2950

5

2

13

700

3650

6

2

15

650

4300

7

2

17

600

4900

8

2

19

550

5450

9

1,5

20, 5

500

5950

10

1,5

22

450

6400

11

1,5

23, 5

400

6800

12

1,5

25

350

7150


Психическое и двигательное развитие детей первого года жизни

В тесном взаимодействии с физическим развитием младенца, протекает эволюция его психических и двигательных навыков, однако, для грамотной оценки динамики психомоторного развития малыша, необходимо четко представлять себе физиологию «отправной точки», а именно двигательные особенности новорожденного ребенка (таблица 2).

Таблица 2. Врожденные безусловные рефлексы здорового ребенка на первом году жизни:

Хватательный рефлекс


Он проявляется во время поглаживания его ладошки или легкого касания каким- либо предметом. Рефлекторно малыш  схватывает и удерживает все, что касается его ладони. Он в состоянии держать в одной ручке предмет весом до килограмма, а если ему удается ухватиться обоими руками за что-либо, то даже и висеть.

Поисковый рефлекс


Ребёнок поворачивает головку, если касаются или поглаживают его щёчку. Этот рефлекс является необходимой частью инстинкта поиска пищи и питания.

Сосательный рефлекс

 

Проявление: у новорождённого заметны сосательные движения губ, если провести вокруг рта пальцем или соской. Также связан с инстинктом питания.

Рефлекс Бабинского


При проведении пальцем по внешнему краю стопы пальчики ноги расходятся в разные стороны одновременно с поворотом стопы.

Рефлекс Моро


Ребёнок разводит и сводит реки и ноги - как реакция на громкий и внезапный звук. То же происходит, если ребёнка подбрасывают на руках

Рефлекс Бабкина


При надавливании ребёнку на ладонь, он поворачивает голову и открывает рот.

Плавательный рефлекс


Ребёнок совершает  движения подобные плавательным, если положить его на живот.

 

Рефлекс ходьбы


Ребёнок совершает движения, имитирующие ходьбу, если поддерживать его под руки так, чтобы он касался ножками какой-либо поверхности

Психомоторное развитие здорового доношенного ребенка на первом году жизни:

Возраст

Психоречевое развитие

Двигательное развитие

Новорожденность

  • Слух - при резком звуке вздрагивает или моргает
  • Со 2-й недели жизни - слуховое сосредоточение (плачущий ребенок умолкает, прислушивается при сильном звуковом раздражителе)
  • Зрение - при ярком свете жмурится, поворачивает глаза к источнику света
  • Фиксирует и удерживает кратковременно взгляд за движущимся предметом
  • Много спит, просыпается только на кормление или когда мокрый
  • Характерна поза "эмбриона" ручки и ножки прижимает к туловищу, кисти сжаты в кулачок
  • Двигательная активность хаотическая, нецеленаправленная
  • Возможно непостоянное легкое сходящееся косоглазие
  • Возможен редкий высокочастотный тремор (дрожание) подбородка, рук при крике, кормлении

1 месяц

  • Кратковременная зрительная фиксация, плавное прослеживание за движущимся предметом
  • Слуховое сосредоточение
  • Прекращение или изменение характера плача на голос взрослого
  • Речь - появляются отдельные заднеязычные звуки "г", "к"
  • Первая улыбка при общении со взрослыми или во сне
  • Лежа на животе - кратковременно приподнимает и удерживает голову
  • Моторика - в положении на животе поднимает голову, пытается ее удержать.
  • Эмоции - открывает рот при обращении к нему взрослого (ротовое внимание).

2 месяца

  • Четкий ритм сна и бодрствования. Сытый и сухой засыпает не сразу, спокойное бодрствование
  • Улыбка при общении со взрослыми
  • Длительно удерживает предмет в ноле зрения
  • Ищет источник звука поворотом головы
  • Крик интонационно выразительный
  • Начинает гулить
  • Лежа на животе длительно удерживает голову, в вертикальном положении - непостоянно
  • Непродолжительно удерживает вложенную игрушку в руке

3 месяца

  • Активно бодрствует
  • Комплекс оживления при общении (активные движения, улыбка при общении со взрослыми, при появлении интересной игрушки)
  • Певуче гулит
  • Плавно следит за игрушкой во всех на правлениях
  • Сочетанный поворот головы и глаз к источнику звука
  • Направляет руку к игрушке
  • Рассматривает, ощупывает свои ручки
  • Лежа на животе опора на согнутые под острым углом предплечья
  • В вертикальном положении хорошо удерживает голову
  • Физиологический гипертонус мышц постепенно проходит – ручки и ножки легко распрямляются, кисти не сжаты в кулачки
  • Может начать переворачиваться со спины на бок и даже на живот
  • Иногда ребёнок случайно наталкивается руками на игрушки, которые подвешены над кроваткой
  • В связи с угасанием рефлекса опоры, подвешенный в вертикальном положении начинает приседать или очень слабо опирается

4 месяца

  • Ориентировочная реакция на общение перед комплексом оживления. Начинает различать лица и дифференцировать «свой – чужой»
  • Певучее гуление, смех
  • Целенаправленно тянется к игрушке, захватывает ее всей ладонью
  • Рассматривает, ощупывает свои руки, одежду
  • Тянет руки в рот
  • Локализует звук в пространстве. Различает голоса близких
  • Лежа на животе - опора на согнутые под прямым углом предплечья
  • Лежа на спине - при тракции за руки сгибает руки в локтях, приподнимает голову, подтягивается
  • Поворачивается со спины на бок или живот


5 месяцев

  • Ориентировочная реакция, сменяющаяся оживлением или реакцией страха
  • Четко дифференцирует "свой-чужой"
  • Адекватная реакция на интонацию, на голос матери беспокоится или оживляется
  • Певучее гуление с цепочками звуков, смех, хныканье
  • Переводит взгляд с предмета на предмет
  • Тянется к игрушке и захватывает ее, перекладывает игрушки из рук в руку, тянет руку и игрушку в рот, двумя руками держит бутылочку
  • Лежа на животе опирается на вытянутые руки, на одну руку
  • На спине - при подтягивании за руки тянется за руками, присаживается
  • Уверенно поворачивается со спины на живот
  • Ровно стоит при поддержке


6 месяцев

  • Четкая ориентировочная реакция; при виде матери беспокоится или оживляется
  • Рассматривает окружающие предметы и людей
  • Оптическая реакция опоры рук; захватывает игрушку с любой стороны. Держит в каждой руке по предмету, перекладывает игрушки из руки в руку
  • Поворачивается на звук, если внимание его не отвлечено игрушкой, взрослым (активное внимание)
  • Начинает реагировать на своё имя
  • Хорошо ест с ложки, снимая губами, пьёт из чашки
  • Речь - ребенок подолгу может общаться сам с собой. Начало лепета (отдельные слоги говорит «ба», «ма)
  • Лежа на животе - опора на вытянутые руки, на одну руку
  • Лежа на спине - при тракции за руки садится
  • Посаженный удерживает позу с опорой на две руки
  • Поворачивается со спины на живот и обратно

7 месяцев

  • Внимательно рассматривает взрослых, прежде чем вступить в контакт. Реакция страха сменяется познавательным интересом
  • Дифференцирует «своих» и «чужих»
  • Узнает голоса близких
  • Активный лепет
  • Захват игрушки сопровождается генерализованными активными движениями. Перекладывает предмет из руки в руку, похлопывает рукой по игрушке
  • Находит взглядом знакомый предмет по просьбе взрослого
  • Пьет из чашки, которую держит взрослый
  • Поворачивается с живота на спину и обратно
  • Посаженный ребенок сидит без опоры на руки
  • Стоит при поддержке
  • Становится на четвереньки
  • Ползает на животе по-пластунски


8 месяцев

  • Игровой контакт с взрослыми; Лепет и жест как средство коммуникации
  • Четко дифференцирует «своих» и «чужих». Различает лица людей. Знает свое имя
  • Активный, интонационно-выразительный лепет
  • Отталкивание предмета, кидание, стучит предметом о предмет, манипулирует 2 - 3 предметами;
  • Хлопает в ладоши – играет в «ладушки», машет ручкой «пока-пока», тянется на руки ко взрослым. Достаточно умело берет мелкие предметы, вкладывает их в крупные, интересуется пирамидкой. Подражает взрослым, понимает некоторые слова – «дай», «на», «где?», игровой контакт со взрослым
  • Сам держит в руке сухарик, кусочек хлеба, яблоко и пр. и грызет их

  • Самостоятельно садится и сидит, не опираясь
  • Становится и ползает на четвереньках
  • Ухватившись за опору, становится на колени, на ноги

9 месяцев

  • Игровой контакт со взрослыми. Различные эмоциональные реакции при контакте с матерью
  • Отвечает действием на словесные инструкции. Ищет спрятанную игрушку. Общение при помощи жеста
  • Берет мелкие предметы двумя пальцами
  • В лепете разнообразные звуковые сочетания: отдельные слогоподражательные слова, интонационно-мелодическая имитация фразы
  • Может начать приучаться к горшку, так как демонстрирует готовность опорожниться
  • Пьет из чашки, придерживая ее руками
  • Сохраняет равновесие сидя при манипуляциях с предметами
  • Встает, ухватившись за опору
  • Хорошо ходит у опоры, переступает при поддержке за обе руки
  • Ползает, встает на колени

10 месяцев

  • Реакция неудовольствия на различные ситуации
  • Голосом сигнализирует о биологических нуждах
  • Подражание звукам, слогам
  • Разнообразие звуковых сочетаний
  • Лепетные слова
  • Подражательные движения рук - «ладушки», «до свидания»
  • Игровой контакт со взрослым
  • Вкладывает пальцы в отверстие под контролем глаза. Пальцевой захват игрушки
  • Играет с игрушками в соответствии с их назначением – машинки катает, пирамидку собирает, мячик бросает, кубики ставит друг на друга
  • Показывает части тела другого человека

  • Стоит самостоятельно
  • Ходит при поддержке за ручку или опору держась одной рукой
  • Поднимается и спускается с невысокой лестницы


11 месяцев

  • Выполняет некоторые просьбы, избирательно относится к окружающему
  • Реакция торможения при слове "нельзя"
  • Говорит лепетные слова «ма-ма», «да-да», «тя-тя»
  • Выбрасывание игрушек из кровати. Вкладывает пальцы в отверстия на ощупь. Складывает пирамидку из колец с широкими отверстиями, любит играть с кубиками, мячиком. Подражательные движения - перелистывание страниц, запуск машины. Показывает части своего тела
  • Уверенно стоит без опоры
  • Приседает
  • Ходит, держась одной рукой; делает несколько шагов без опоры

12 месяцев

  • Избирательное отношение к окружающим. Подчиняется некоторым инструкциям
  • Обращается со взрослыми при помощи звукосочетаний
  • Говорит 5 - 6 лепетных слов, выражена интонация просьбы
  • Соотнесение лепетных звуков с лицами и предметами
  • Вкладывает один предмет в другой открывает коробку или ящик
  • Любит слушать чтение книг, показывает пальцем знакомых героев и предметы в книжке
  • Пользуется ложкой и гребенкой по назначению
  • Ходит без поддержки
  • Приседает и встает

Если ребенок родился недоношенным и/или маловесным, допустимые сроки приобретения навыков смещаются, однако они тоже имеют свой допустимый возрастной диапазон.

Особенности психомоторного развития детей, родившихся с дефицитом массы тела

ГФ


Масса тела от 1000 г.


Зрительно-слуховое сосредоточение в 2 - 3 месяца.


Удерживает голову в вертикальном положении в 3 - 4 месяца.


Поворот со спины на живот в 6,5 - 7,5 месяцев.


Поворот с живота на спину в 7,5 - 8,5 месяцев.


Самостоятельно садится в 9 - 12 месяцев.


Самостоятельно стоит в 11 - 12 месяцев.


Самостоятельно ходит в 14 - 15 месяцев.


Начинает произносить слова в 12 - 14 месяцев


ГФ

ГФ


Масса тела от 1000 до 1500 г.


Зрительно слуховое сосредоточение в 2 - 2,5 месяца.


Удерживает голову в вертикальном положении в 3 - 4 месяца.


Поворот со спины на живот в 6 - 7 месяцев.


Поворот с живота на спину в 7 - 8 месяцев.


Самостоятельно садится в 8 - 10 месяцев.


Самостоятельно стоит в 11 - 12 месяцев.


Самостоятельно ходит в 14 - 15 месяцев.


Начинает произносить слова в 12 месяцев


ГФ

ГФ


Масса тела от 1500 до 2000 г.


Зрительно слуховое сосредоточение в 1,5 - 2 месяца.


Удерживает голову в вертикальном положении в 2 месяца.


Поворот со спины на живот в 5 - 6 месяцев.


Поворот с живота на спину в 6 - 7 месяцев.


Самостоятельно садится в 7 - 8 месяцев.


Самостоятельно стоит в 9 - 10 месяцев


Самостоятельно ходит в 11 - 13 месяцев


Начинает произносить слова в 12 – 14 месяцев


ГФ

ГФ


Масса тела от 2000 до 2500 г. 


Зрительно слуховое сосредоточение в 1 - 1,5 месяца.


Удерживает голову в вертикальном положении в 1,5 - 2 месяца.


Поворот со спины на живот в 5 - 5,5 месяцев.


Поворот с живота на спину в 6 - 7 месяцев.


Самостоятельно садится в 6 - 7 месяцев.


Самостоятельно стоит в 9 месяцев.


Самостоятельно ходит в 11 - 12 месяцев.


Начинает произносить слова в 11 - 12 месяцев


ГФ



О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы